Al Dirigente Scolastico dell’Istituto Comprensivo
“Corrado Melone” – Ladispoli

Oggetto: richiesta di uscita autonoma da scuola
I sottoscritti (riportare cognome, nome, luogo e data di nascita)
genitore 1 …………………………………………………………………………………………….……………………..……………….
nat… a ……………………………………………………………………..…………………….. il ………………………………………
genitore 2 …………………………………………………………………………………………….……………………..……………….
nat… a ……………………………………………………………………..…………………….. il ………………………………………
dichiarando di essere consapevoli delle modifiche apportate al Codice Civile e che, in particolare, la responsabilità genitoriale deve essere sempre condivisa da entrambi i genitori e confermando di avere effettuato le scelte riportate in questo modulo in osservanza delle disposizioni sull’esercizio della responsabilità genitoriale di cui agli artt. 316, 337 ter e 337 quater del Codice Civile  
AUTORIZZANO

ai sensi e per effetto della Legge n. 172 del 4 Dicembre 2017, art. 19 bis, in via definitiva e incondizionatamente, durante l’intera durata del corso di studi presso l’Istituto Comprensivo “Corrado Melone”, il proprio figlio - la propria figlia (cancellare la parte non idonea ed indicare in stampatello di seguito cognome e nome del/della minore)

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attualmente frequentante la classe …………. sezione …………. Scuola …………..……………………… (indicare l’ordine di studio)

ad uscire autonomamente dall'edificio scolastico o dalle sue pertinenze o dai luoghi o mezzi utilizzati per le attività didattiche al termine delle stesse (sia antimeridiane sia pomeridiane sia curricolari sia extracurricolari sia finali sia momentanee), anche in orario posticipato o anticipato (e.g. in caso di attività o eventi eccetera che si concludano in orario diverso dall’usuale) esonerando nel contempo il personale scolastico dalla responsabilità connessa all’adempimento dell’obbligo di vigilanza.

I sottoscritti dichiarano che il proprio figlio - la propria figlia (cancellare la parte non idonea ed indicare di seguito, in stampatello, cognome e nome del/della  minore)

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1 seppur minorenne, ha un grado di autonomia tale da consentire di effettuare il percorso da Scuola a casa in totale sicurezza, anche utilizzando mezzi pubblici o scuolabus e anche non direttamente (e.g. recandosi prima da amici o in biblioteca o in altri luoghi noti) e che la mobilità autonoma concorre al suo processo di maturazione;
2 che conosce perfettamente i percorsi citati poiché li ha più volte effettuati in precedenza, anche senza l’accompagnamento di adulti responsabili;
3 che i percorsi citati non manifestano alcun fattore di rischio né di pericolo per i minori o comunque non superiori alle loro capacità di prevenzione e evitamento;
4 che i sottoscritti hanno fornito adeguate istruzioni per effettuare in sicurezza i percorsi citati;
5 che durante il tragitto i sottoscritti potranno monitorare la situazione tramite mezzi elettronici o altre modalità;
6 che i sottoscritti si impegnano a comunicare in forma scritta eventuali variazioni delle circostanze di cui sopra;
7 che i sottoscritti si assumono la piena e completa responsabilità civile e penale delle responsabilità derivanti dalle eventuali conseguenze che possano derivare dalla presente autorizzazione, confermando che la presente autorizzazione corrisponde alle volontà di entrambi.

Ladispoli, …………………….

Firma genitore 1		Firma genitore 2	

Si allegano copie dei propri documenti di identità