DOMANDA PER SOSTENERE ESAMI

Al Dirigente Scolastico Istituto Comprensivo   “Corrado Melone” di Ladispoli

…l… sottoscritt… …………………………….…………….……………, in qualità di	padre	madre	    tutore
		(Cognome e Nome)

CHIEDE

che …………………………..………………………………………………………………………..…………………...
(Cognome e Nome)
possa sostenere presso codesta Istituzione Scolastica

l'esame di Stato

l'esame di idoneità alla classe................................................

a tal fine, in base alle norme sullo snellimento dell'attività amministrativa e, a conoscenza di quanto prescritto dall’art. 26 delle Legge 4/1/1968 n. 15 sulla responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci e dell’art. 11 comma 3 del D.P.R. 20/10/1998 n. 403 sulla decadenza dai benefici conseguenti a provvedimenti emanati sulla base di dichiarazioni non veritiere,

DICHIARA

	che …………………..………………………………………………………………………..…………………...
(Cognome e Nome)

-	è nat… a ………………………………………………………	il ……………………………………….

-	è cittadin… 	italian…		- ovvero altro (indicare quale) ………………………………………………

-	è residente a ……………………………………………………………………..……(provincia ………  …….) 

	in Via/Piazza …………………………………………………….…… telefono …………………………………

proviene dalla Scuola ……………………………………………….… dalla quale si è ritirato entro il 15 marzo

ha avuto istruzione familiare

-	possiede di idoneità o promozione alla classe .............. conseguita il .............. presso la Scuola ..........................

-	lingue straniere ………………………………………………. e ……………………………………………….

-	non ha presentato e non presenterà domanda in alcuna altra scuola

-	che non gli è stata irrogata, nel corrente anno scolastico, la sanzione disciplinare costituita dall’allontanamento dalla comunità scolastica con l’esclusione dallo scrutinio finale o la non ammissione all’esame di Stato 

…l… sottoscritt…, DICHIARA altresì di essere consapevole che la Scuola può utilizzare i dati contenuti nella presente autocertificazione esclusivamente nell'ambito e per i fini istituzionali propri della Pubblica Amministrazione e DICHIARA di aver ricevuto l’informativa di cui al Regolamento UE n. 2016/679.

	Si allega alla presente domanda il programma svolto per le singole materie.

Data …………………			……………………………………………….…………………….
				Firma
(Leggi 15/98 127/97 131/98) da sottoscrivere al momento della presentazione della domanda all'impiegato della Scuola

SI ALLEGA:

1.  COPIA CERTIFICATO DI NASCITA (ALLO SCOPO DI EVITARE ALLA SEGRETERIA ERRORI DI TRASCRIZIONE)

2.  COPIA DEL TITOLO DI AMMISSIONE ALLA CLASSE PRIMA SCUOLA SECONDARIA DI PRIMO GRADO