Al Dirigente Scolastico Istituto Comprensivo   “Corrado Melone” di Ladispoli

	Oggetto: Richiesta permesso uscita minore durante la pausa pranzo

I sottoscritti (riportare cognome, nome, luogo e data di nascita)
genitore 1 ……………………………………………………………………………..…………………………….……………………..……………….
nat… a ……………………………………………………………………..…………………….. il ………………………...……………………………
genitore 2 ……………………………………………………………………………..…………………………….……………………..……………….
nat… a ……………………………………………………………………..…………………….. il ………………………...……………………………
dichiarando di essere consapevoli delle modifiche apportate al Codice Civile e che, in particolare, la responsabilità genitoriale deve essere sempre condivisa da entrambi i genitori e confermando di avere effettuato le scelte riportate in questo modulo in osservanza delle disposizioni sull’esercizio della responsabilità genitoriale di cui agli artt. 316, 337 ter e 337 quater del Codice Civile  
AUTORIZZANO

ai sensi e per effetto della Legge n. 172 del 4 Dicembre 2017, art. 19 bis, in via definitiva e incondizionatamente, durante l’intera durata del corso di studi presso l’Istituto Comprensivo “Corrado Melone”, il proprio figlio - la propria figlia (cancellare la parte non idonea ed indicare in stampatello di seguito cognome e nome del/della minore)

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attualmente frequentante la classe …………. sezione …………. Scuola dell’infanzia – primaria – secondaria di primo grado (cancellare le voci che non interessano)
ad uscire tutti i giorni, per l’intero arco del corrente anno scolastico, dalle ore ........................... alle ore ..........................., il/la proprio/a figlio/a, nei giorni di fruizione del servizio di refezione scolastica esonerando nel contempo il personale scolastico dalla responsabilità connessa all’adempimento dell’obbligo di vigilanza.

I sottoscritti dichiarano che il proprio figlio - la propria figlia (cancellare la parte non idonea ed indicare di seguito, in stampatello, cognome e nome del/della  minore)

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1 seppur minorenne, ha un grado di autonomia tale da consentire di effettuare il percorso da Scuola a casa in totale sicurezza, anche utilizzando mezzi pubblici o scuolabus e anche non direttamente (e.g. recandosi prima da amici o in biblioteca o in altri luoghi noti) e che la mobilità autonoma concorre al suo processo di maturazione;
2 che conosce perfettamente i percorsi citati poiché li ha più volte effettuati in precedenza, anche senza l’accompagnamento di adulti responsabili;
3 che i percorsi citati non manifestano alcun fattore di rischio né di pericolo per i minori o comunque non superiori alle loro capacità di prevenzione e evitamento;
4 che i sottoscritti hanno fornito adeguate istruzioni per effettuare in sicurezza i percorsi citati;
5 che durante il tragitto i sottoscritti potranno monitorare la situazione tramite mezzi elettronici o altre modalità;
6 che i sottoscritti si impegnano a comunicare in forma scritta eventuali variazioni delle circostanze di cui sopra;
7 che i sottoscritti si assumono la piena e completa responsabilità civile e penale delle responsabilità derivanti dalle eventuali conseguenze che possano derivare dalla presente autorizzazione, confermando che la presente autorizzazione corrisponde alle volontà di entrambi.

Ladispoli, ………………………..

Firma genitore 1		Firma genitore 2	

Si allegano copie dei propri documenti di identità