Al Dirigente Scolastico Istituto Comprensivo   “Corrado Melone” di Ladispoli

	Oggetto: Richiesta permesso prelevamento minore durante la pausa pranzo

	Il/La sottoscritto/a ..................................................................................................................................................
genitore di ............................................................................................................................................................................,
iscritto/a a frequentare le lezioni presso codesto Istituto nella classe ................... sezione ................... Scuola dell’infanzia – primaria – secondaria di primo grado (cancellare le voci che non interessano)
CHIEDE
alla S.V., a nome di entrambi i genitori, il permesso di prelevare o far prelevare tutti i giorni, per l’intero arco del corrente anno scolastico, dalle ore ........................... alle ore ..........................., il/la proprio/a figlio/a, nei giorni di fruizione del servizio di refezione scolastica.
Il/La sottoscritto/a solleva l’Istituto Comprensivo “Corrado Melone” di Ladispoli da ogni responsabilità per la consegna del minore alle persone delegate sotto indicate di cui ne approva a priori pienamente l’operato:

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Il sottoscritto dichiara di essere consapevole delle modifiche apportate al Codice Civile e che, in particolare, la presente richiesta, rientrando nella responsabilità genitoriale, deve essere sempre condivisa da entrambi i genitori, consapevole delle conseguenze amministrative e penali per chi rilasci dichiarazioni non corrispondenti a verità, ai sensi del DPR 245/2000, dichiara che quanto indicato nella presente domanda è frutto di scelta condivisa fra i soggetti titolari della responsabilità genitoriale e affidamento di minori e/o di eventuali sentenze del giudice, e di aver effettuato le scelte riportate in questo modulo in osservanza delle disposizioni sulla responsabilità genitoriale di cui agli artt. 316, 337 ter e 337 quater del codice civile, che richiedono il consenso di entrambi i genitori, dichiara altresì di impegnarsi a comunicare alla Scuola ogni disposizione particolare o futura variazione che intervenga nella natura legale delle attribuzioni genitoriali, dichiarando inoltre di essere consapevole che la Scuola, in assenza di comunicazioni, riterrà ogni istanza inoltrata dal/dalla sottoscritto/a effettuata in conformità con le vigenti disposizioni in materia di corresponsabilità genitoriale.

		Distinti saluti.

Si allega fotocopia del proprio documento di identità

	Ladispoli, ……………….					          Firmato
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Visto, si autorizza
Il Dirigente Scolastico	
Prof. Riccardo Agresti